ДОВІРЕНІСТЬ
м. ___________                                                                             «____» _____________ 20___ р.

____________________________________________________________________________________________
(повне найменування підприємства, установи чи організації або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи-підприємця)
в особі  _____________________________________________________________________________________,
(посада та прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої посадової особи - керівника)
що діє на підставі _________________________________________________________ (далі – ДОВІРИТЕЛЬ)
(назва документа, на підставі якого діє уповноважена посадова особа - керівник) 
уповноважує _________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім’я та по батькові представника)
 
__________________, паспорт серії ______ № ____________, виданий «_____» _________________ 20___ р. 
 ___________________________________________________________________________________________,
(відомості про орган, який видав паспорт представника)
що зареєстрований(на) за адресою: ______________________________________________________________
(адреса місця реєстрації представника)
___________________________________________(далі – ПОВІРЕНИЙ), здійснити від імені ДОВІРИТЕЛЯ процедуру реєстрації заявника та генерації ключів для наступних підписувачів акредитованого центру сертифікації ключів ТОВ «Український сертифікаційний центр» (далі - Центр): 
1.	_____________________________________________________________         _____________,
(посада, ПІБ)                                                                                                 (підпис)
2.	______________________________________________________________        _____________,
(посада, ПІБ)                                                                                                 (підпис)
3.	_____________________________________________________________         _____________.
(найменування для електронної печатки)                                                      (підпис керівника)

Для цього ПОВІРЕНОМУ надається право від імені ДОВІРИТЕЛЯ:
-	подати для реєстрації пакет документів (в тому числі персональні дані), необхідний для отримання посилених сертифікатів відкритих ключів ЕЦП (далі – сертифікати) для вищезазначених підписувачів;
-	укласти Договір про надання послуг з обробки даних, видачі та обслуговування посилених сертифікатів відкритих ключів ЕЦП або Картку приєднання до нього, а за необхідності Додатки до нього та Додаткові договори, підписати Акт наданих послуг;
-	сформувати електронні заявки на сертифікати та генерувати ключі для вищезгаданих підписувачів Центру;
-	засвідчити вірність копій документів, що подаються для реєстрації до Центру;
-	підписати паперові заявки на формування посилених сертифікатів підписувачів ЕЦП, висловивши бажання кожного з підписувачів щодо умов обслуговування та підтвердивши інформацію, що внесена у заявці щодо кожного з вищезгаданих підписувачів;
-	отримати сертифікати для вищезазначених підписувачів в електронному та паперовому вигляді, за необхідності, розписатися про їх отримання.

Доручення дійсне протягом одного місяця без права передоручення.
Підпис ПОВІРЕНОГО __________________________________    __________________ засвідчую
                                                                       (ПІБ ПОВІРЕНОГО)                                              (підпис ПОВІРЕНОГО)

Підпис ДОВІРИТЕЛЯ ______________________________________     ___________________
                                                           (ПІБ ДОВІРИТЕЛЯ)                                               (підпис ДОВІРИТЕЛЯ)
                                                                                     М.П.